代謝功能障礙相關脂肪性肝炎（MASH，舊稱 NASH）過去幾十年只能靠飲食和運動。最近兩年，已經有兩類藥物在美國取得「MASH 合併中重度肝纖維化」的適應症：一種是每天口服、只作用在肝臟的甲狀腺荷爾蒙受體 β 促效劑，另一種是每週注射一次的高劑量 GLP-1。台灣目前核准的是後者。
但有三件事要先講清楚：
- 飲食、運動、減重仍然是基礎。藥物是給已經有中重度纖維化，或生活調整做不到的人的選項，用藥前要先經過醫師評估。
- 這些核准都是根據肝臟切片的改善，屬於加速或有條件核准。能不能減少肝硬化、肝癌，長期結果還在追蹤。
- 試驗之間的病人條件不同，數字不能直接比較誰比較好。
為什麼看的是「纖維化」？
脂肪肝會不會走向肝硬化，關鍵在纖維化的程度。纖維化分成 F0 到 F4，F4 就是肝硬化。這幾個試驗收的大多是 F2 到 F3，也就是中重度纖維化、還沒到肝硬化的人。
試驗看兩個指標：一是脂肪肝炎緩解，二是纖維化至少改善一期。兩者都要靠治療前後各做一次肝臟切片來判讀。
五個試驗各說了什麼？
MAESTRO-NASH（NEJM 2024）：口服的肝臟選擇性甲狀腺荷爾蒙受體 β 促效劑
治療 52 週後，脂肪肝炎緩解 26 至 30%，安慰劑組 10%；纖維化改善至少一期 24 至 26%，安慰劑組 14%。它不靠大幅減重來達到效果。美國 2024 年、歐盟 2025 年核准，台灣目前還沒上市。
ESSENCE（NEJM 2025）：高劑量 GLP-1，每週注射一次
針對 F2 到 F3、還沒有肝硬化的病人，治療 72 週後，脂肪肝炎緩解 63%，安慰劑組 34%；纖維化改善 37%，安慰劑組 22%。美國 2025 年核准此適應症，台灣也已核准。
SYNERGY-NASH（NEJM 2024）：GIP／GLP-1 雙重促效劑
這是第二期試驗，190 人，治療 52 週。脂肪肝炎緩解 44 至 62%，安慰劑組 10%；纖維化改善 51 至 55%，安慰劑組 30%。數字值得期待，但人數少，要等第三期試驗確認，目前沒有 MASH 適應症。
HARMONY（Lancet 2025）：長效 FGF21 類似物
第二期試驗，128 人。治療 96 週後，50 mg 組纖維化改善 49%，安慰劑組 19%。它的特點是直接針對纖維化，目前正在進行第三期試驗。
REGENERATE（Lancet 2019）：膽酸受體（FXR）促效劑
纖維化改善 23%，安慰劑組 12%。但約一半的人出現搔癢，壞膽固醇也會上升，美國 FDA 在 2020、2023 年兩度沒有核准。它提醒我們：肝臟藥物光有效不夠，病人要吃得下去、長期安全才行。
這些研究的限制也要說
- 結果都是切片上的改善，屬於替代指標。肝硬化、肝癌、死亡這些硬指標，還要更長時間的追蹤。
- 安慰劑組的改善也不少，例如 ESSENCE 的安慰劑組有 34% 脂肪肝炎緩解。這代表參加試驗本身帶來的生活調整就有效果。
- 第二期試驗人數少。HARMONY 如果只算 96 週有做切片的人，改善比例是 75%，用全部受試者算是 49%，退出的人數會明顯影響結果。
- 每個試驗的病人條件不同，不能把數字放在一起排名。
我的看法
如果你有脂肪肝，又合併糖尿病、肥胖或肝指數異常，第一步要做的不是找藥，是先知道自己的纖維化程度。
- 抽血用年齡、肝指數、血小板算出 FIB-4 指數，是第一關篩檢。
- 分數偏高的人，再安排肝臟纖維化掃描等進一步檢查。
- 減重仍然有用。一個有治療前後切片的研究發現，體重減少 10% 以上的人，約九成脂肪肝炎消退，約四成五纖維化改善。
- 不要因為「可以治脂肪肝」就自己去買減重針劑。適不適合、會有什麼副作用，要經過醫師評估。
生活型態調整仍是基礎；但當身體不配合時，現在確實多了藥物可以討論。
醫師提醒
如果你或親朋好友健檢被說有脂肪肝，我建議依序做三件事：
- 先確認纖維化程度。抽血可以計算 FIB-4，超音波看脂肪程度，必要時再做肝臟硬度檢測
- 把體重、腰圍、血糖、血脂一起管理。脂肪肝不是只有肝的問題
- 確認是中重度纖維化，再跟你的醫師討論藥物。不要自己上網找藥、自己決定劑量
我們門診可以安排腹部超音波與抽血，先把脂肪肝跟纖維化風險評估清楚，再談後續怎麼追蹤。
高雄【木子澄安診所】
肝膽胃腸科、內科、急診醫學科、麻醉科醫師診療。
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