有脂肪肝，也要多注意大腸

 

做腹部超音波時，「你有脂肪肝」是我很常講的一句話。多數人聽完只擔心肝，很少人會接著問：那大腸呢？

今年發表的兩篇研究給了一個結論。脂肪肝合併代謝異常的人，大腸腺瘤比較常見，而腺瘤是大腸癌最主要的前身。這不代表有脂肪肝就會得大腸癌，但足以讓大腸篩檢變成優先事項。

代謝性脂肪肝是什麼？

2023 年，歐美多個肝臟學會共同發表共識，把脂肪肝改名為「代謝功能障礙相關脂肪性肝病」（MASLD），中文常簡稱「代謝性脂肪肝」。

判斷方式：影像檢查發現肝臟有脂肪堆積，再加上至少一項代謝異常，包括過重或腰圍過粗、血糖偏高、高血壓、血脂異常。

台灣肝臟研究學會估計，台灣成人約每 3 人就有 1 人有代謝性脂肪肝。大腸癌則是台灣新發人數第 2 位的癌症，112 年有 19,074 人（衛福部癌症登記報告）。兩個都是常見病，彼此有沒有關聯，值得認真看。

台灣這篇研究做了什麼？

輔仁大學附設醫院團隊在 2026 年發表於《European Journal of Gastroenterology & Hepatology》。研究對象是 2018 至 2023 年在該院健檢、同時做了腹部超音波與大腸鏡的 5616 位成人，已排除規律飲酒、大腸鏡沒有做到底、清腸品質不佳的人。

其中 2528 人（45.0%）有代謝性脂肪肝，2952 人肝臟正常，另有 136 人有脂肪肝但沒有任何代謝異常。

有代謝性脂肪肝的人，大腸腺瘤比例是 23.9%，肝臟正常的人是 15.7%。需要 3 年內再做大腸鏡追蹤的腺瘤，兩組分別是 5.1% 與 3.0%。這類腺瘤包括 5 顆以上、大於 1 公分、帶有絨毛狀組織、高度異生，或傳統鋸齒狀腺瘤。

把年齡、性別、抽菸、運動習慣校正之後，關聯仍然存在。腺瘤的勝算比是 1.32（95% 信賴區間 1.15 至 1.53），需要 3 年內追蹤的腺瘤是 1.46（1.10 至 1.95）。

有一個細節我覺得值得注意。那 136 位有脂肪肝、沒有代謝異常的人，腺瘤並沒有明顯比較多。這組人數少，不能下定論，但它提示了一個方向：和大腸腺瘤比較有關的，可能是代謝異常這一塊。

48 篇研究合起來看，結果一樣嗎？

另一篇是 2025 年發表於《Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology》的統合分析，整理了 48 篇觀察性研究，總人數超過 5600 萬人。

脂肪肝族群的大腸息肉勝算比是 1.86，腺瘤 1.81，大腸癌 1.37，三項都達統計顯著。進行性腺瘤（1.30）與大於 1 公分的腺瘤（1.35）方向一致，但沒有達到統計顯著。

其中有兩篇台灣研究。2024 年的病例對照研究，大腸息肉勝算比 2.33。2023 年的世代研究，大腸癌勝算比 1.66。

這些數字要搭配一個前提來讀。各研究的族群、診斷方式差異很大，大腸癌那一項的研究間異質性高達 97.9%。合併出來的數字代表整體方向，不適合直接套在個人身上。

體型偏瘦的脂肪肝，風險比較高嗎？

這是門診常被問到的問題，兩篇研究的答案並不一致。

台灣研究把代謝性脂肪肝的人再分成偏瘦（BMI 小於 23，294 人）與非偏瘦兩組。偏瘦組的腺瘤比例是 19.7%，非偏瘦組是 24.4%，校正後沒有差異。反倒是在代謝性脂肪肝的人裡面，BMI 每增加 1，腺瘤的勝算比增加 1.04 倍。

統合分析的做法不同。它比較的是「平均 BMI 小於 25 的研究」與「平均 BMI 25 以上的研究」，前者的腺瘤勝算比 2.59，後者 1.62。不過平均 BMI 小於 25 的研究只有 2 篇。

一邊比的是個人，一邊比的是研究族群，切點也不一樣。目前能說的是：偏瘦的脂肪肝不代表可以放心，但也還不能說風險比較高。

這兩篇研究的限制，也要誠實說

台灣研究是單一醫院的橫斷性研究。它只能看到脂肪肝和腺瘤在同一時間點一起出現，無法證明脂肪肝導致腺瘤。研究對象是健檢族群，不能代表所有台灣人。

脂肪肝靠超音波判定，結果會受操作者影響。飲酒量是問卷自填，可能有低報。

研究中大腸腺癌一共只有 7 例，兩組差異不顯著，所以這篇研究談的是腺瘤，不能延伸成大腸癌比較多。

統合分析的 48 篇研究，多數採用舊的 NAFLD 或 MAFLD 定義，用新的 MASLD 定義的只有 2 篇。大部分是觀察性研究，只能說明「有關」。

我該做什麼？

先做大腸癌篩檢。具健保身分者，45 至 74 歲每 2 年可以做一次糞便潛血檢查。40 至 44 歲，如果父母、子女或兄弟姊妹有人得過大腸癌，也可以提早做。國民健康署的資料顯示，定期做糞便潛血檢查，可以降低 35% 的大腸癌死亡率。

糞便潛血檢查結果異常，就要接著做大腸鏡。已經有血便、排便習慣明顯改變、不明原因的體重下降或貧血，請直接就醫，不必等篩檢。

有代謝性脂肪肝，要不要提早做大腸鏡？統合分析的作者建議考慮提早篩檢，但目前台灣與國際的篩檢指引，都還沒有把脂肪肝列為提早篩檢的條件。我會把它當成和醫師討論的理由，再加上年齡、家族史、過去的大腸鏡結果一起考量。

控制體重、血糖、血脂，對肝臟本身就有幫助。改善脂肪肝能不能降低腺瘤，目前證據力仍不足。

醫師想說的話

脂肪肝常被當成一個「健檢報告上的小紅字」。這兩篇研究提醒我們，它反映的是全身代謝的狀態，影響範圍不只在肝。

如果您有脂肪肝，又還沒做過大腸癌篩檢，歡迎帶著健檢報告或超音波報告來門診，我們一起看您適合從哪一項檢查開始。

驗到幽門桿菌，一定要除菌嗎？

 

10 月 22 日出刊的《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）刊出一篇幽門桿菌回顧，作者之一是 1982 年第一個培養出這隻細菌、後來拿下諾貝爾獎的 Barry Marshall。

結論：驗到幽門桿菌，原則上都建議除菌，除非您有用藥上的禁忌。這是 2015 年京都共識之後的國際共識，這篇回顧再次確認。

幽門桿菌為什麼跟胃癌有關？

胃酸 pH 約 2，一般細菌無法在這種環境下生存。幽門桿菌會分泌尿素酶，中和周圍的胃酸，再用鞭毛鑽進黏液層，黏在胃壁細胞上。

接著它把一種叫 CagA 的蛋白注入細胞。CagA 會破壞細胞之間的連接，讓基因變得不穩定。

1994 年，世界衛生組織把幽門桿菌列為第一類致癌物。回顧文章形容它是「唯一已知會致癌的細菌」。

感染了，就會得胃癌嗎？

大部分不會。感染者多數沒有症狀，只有一部分人的胃黏膜會一步步往下走：慢性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生、分化不良，最後才是胃癌。

這條路徑叫 Correa 病程，通常要花上數十年。

感染多半發生在 10 歲前，主要途徑是家人之間傳染。所以大人驗到陽性，同住家人也應該一起檢查。

除菌真的能降低胃癌嗎？

台灣的馬祖是這篇回顧特別舉出的例子。馬祖對成年居民大規模篩檢並治療陽性者，感染率從 64.2% 降到 15.0%，胃癌發生率比計畫實施前下降 53%（Chiang 等人，《Gut》2021）。

回顧也整理了其他證據。除菌可以讓非萎縮性胃炎恢復。已經有萎縮或腸上皮化生的人，除菌後胃癌風險仍會下降。早期胃癌做完內視鏡切除，再除菌，可以減少胃的其他位置長出新的癌。

保護效果會隨年齡變小。越早除，效益越大。

台灣 112 年癌症登記，新診斷胃癌 4,518 人，扣除成因不同的胃腸道基質瘤（GIST）為 3,551 人。衛福部估計胃癌約 8 至 9 成與幽門桿菌有關。

要怎麼檢查？

碳 13 吹氣檢測與糞便抗原檢測，敏感度與特異度都在 95% 至 100%。成人多偏好吹氣。糞便抗原在家採檢就可以，兒童也適合。

抽血驗抗體分不出過去或現在感染，陽性還要再確認。

檢查前要先停用 PPI 類胃藥 2 週、停用抗生素與鉍劑 4 週，否則容易出現偽陰性。

有以下狀況，請直接安排胃鏡，不要只做吹氣或驗糞便：吞嚥困難、體重不明原因減輕、持續嘔吐、解黑便、缺鐵性貧血、腹部摸到硬塊。45 歲以上合併吸菸或胃癌家族史，也建議和醫師討論做胃鏡檢查。

為什麼現在的療法跟十年前不一樣？

主要原因是抗藥性。回顧引用最新的統合分析（351 篇研究），亞太地區的原發抗藥比例是 metronidazole 61%、levofloxacin 35%、clarithromycin 30%、amoxicillin 6%、tetracycline 4%。

抗藥率超過 15%，以該藥為主的三合一療法就不建議在沒驗藥敏的情況下直接使用。過去常用的 clarithromycin 三合一，因此不再是未驗藥敏時的首選。

未驗藥敏時，這篇回顧建議兩種療法：

「含鉍劑四合一」，10 至 14 天。照時服藥的人，除菌率約九成，效果不受 clarithromycin 與 levofloxacin 抗藥影響。缺點是藥量多、一天要吃好幾次，噁心、金屬味是常見副作用。

「高劑量二合一」，14 天。強效制酸劑加上 amoxicillin，限對盤尼西林不過敏的人。作者建議 amoxicillin 依體重計算劑量。

能做藥敏檢測，就依結果選藥。這是回顧作者最強調的方向。

這篇回顧的限制

這是一篇回顧文章，整理既有研究，本身不是新的試驗。

抗藥數據是亞太地區的平均。台灣各地的實際比例不一定相同，選藥仍要參考在地資料。

馬祖的 53% 來自計畫實施前後的比較，屬於觀察性研究，沒有隨機分組。當地的族群與飲食有地區特性，數字不能直接套到每一個人身上。

我該做什麼？

2026 年起，45 至 74 歲可以做一次公費糞便抗原檢測，能和大腸癌糞便潛血一起採檢。

2024 年 8 月起，吹氣、糞便抗原或胃鏡切片證實感染，除菌藥物就可以申請健保給付。

藥要按時吃完。停藥 4 週後再檢測一次，確認除菌成功。

同住家人也一起檢查，平常用公筷母匙。

如果您驗到陽性，或曾經除過菌但沒有複檢，歡迎帶著報告來門診，討論下一步。

痔瘡出血，一定要開刀嗎？

 

門診常有人一坐下就問：「醫師，我痔瘡流血好幾個月了，是不是要開刀？」

我的回答通常是：大多數不用。前提是，流血的那個地方，真的是痔瘡。

這篇研究整理了什麼？

2025 年《JAMA》刊出一篇痔瘡回顧，作者是美國 Wake Forest 大學的大腸直腸外科醫師 Ashburn。她搜尋 2000 年至 2025 年 3 月的文獻，最後納入 77 篇，包含 13 篇隨機對照試驗、18 篇統合分析或系統性回顧、5 份國內外指引，以及 41 篇觀察性研究。

美國約有 1000 萬人受痔瘡困擾。這篇回顧的主軸很清楚：先改排便習慣，再考慮門診處置，手術放在最後。

痔瘡怎麼分級？

內痔依照「脫出的程度」分成 4 級：

第 I 級：不脫出肛門。
第 II 級：用力時脫出，會自己縮回去。
第 III 級：脫出後需要用手推回去。
第 IV 級：脫出後推不回去。

各級可以用的治療範圍不同。生活調整適用所有級別，口服藥物用在第 I、II 級，門診處置用在第 I 至 III 級，切除手術留給第 III、IV 級。

奧地利一份 976 人的大腸癌篩檢研究，看到內痔的人裡面，第 I 級占 72.9%，第 II 級 18.4%，第 III 級 8.2%，第 IV 級只有 0.53%。大多數人落在前兩級。

內痔和外痔，症狀差在哪裡？

內痔長在肛門內側，典型表現是「不痛的鮮血」：血沾在糞便表面，或解完便滴進馬桶。脫出後卡住、推不回去，是內痔的急症。

外痔長在肛門口，平常可能只是腫塊或搔癢。一旦形成血栓，會突然劇痛，摸到藍紫色的硬塊。

流血的，就一定是痔瘡嗎？

文中引用一家痔瘡專科門診 1994 年的統計：500 位因為「痔瘡」來看診的人，只有一半真的是痔瘡。

其他常見的原因各有特徵。肛裂是解便時與解便後的劇痛。膿瘍是紅腫熱痛，可能流膿。腫瘤可能摸得到腫塊，出血跟排便沒有關係。

另一份 76186 人的研究，對象是因為血便接受大腸鏡的人：64.4% 看到痔瘡，38.8% 有瘜肉，38.6% 有憩室，2% 是惡性腫瘤。有痔瘡，不代表腸子裡就沒有別的東西。

美國消化內視鏡學會的建議是：50 歲以上出血，或任何年齡出現血混在糞便裡、缺鐵性貧血、排便習慣改變，應該做大腸鏡。

第一步，為什麼是馬桶習慣？

一份前瞻性觀察研究找了 102 位第 III、IV 級、原本已被轉介手術的患者，請他們做到四件事：3 分鐘內解完就起身、每天規律排便一次、解便不用力、補足纖維（每天 5 至 6 茶匙洋車前子殼）。

追蹤 40 個月，有出血的比例從 71.8% 降到 29.4%，56.5% 的人脫出改善。仍有 12.9% 最後接受手術。

纖維的部分，一篇統合 7 篇隨機試驗、378 人的分析發現，補充纖維可以讓出血風險減少一半（RR 0.50）。對脫出、疼痛、搔癢則沒有看到改善。

美國腸胃科醫學會另外建議每天攝取 20 至 30 g 膳食纖維、喝 5 至 6 杯水，目標是每天排出軟便、幾乎不用出力。坐浴常被推薦用來緩解不適，但減輕疼痛的證據力仍不足。

藥物能幫上多少？

口服的靜脈收縮類藥物（多為類黃酮成分）可以減少出血與搔癢。問題在停藥之後，3 至 6 個月內症狀復發的比例最高可達 80%。

塗抹的藥膏與塞劑可以暫時緩解症狀，但高品質的研究很少。藥物適合拿來度過急性期，長期還是要回到排便習慣。

習慣改了還是出血，下一步是什麼？

第 I 至 III 級內痔，指引建議的第一線門診處置是「橡皮圈結紮」：在肛門鏡下把橡皮圈套在痔瘡根部，阻斷血流，7 至 14 天後組織脫落。綁的位置在沒有痛覺神經的區域，多數人只有數分鐘到數小時的壓迫感。

研究數據是 89% 症狀緩解，最多 2 成需要再綁一次。一份 2635 人的研究，短期併發症 22.5%，最常見的是肛門疼痛（16.2%）與出血（2.9%）。

有吃抗凝血藥的人要特別注意。一份 805 人的研究，服用 warfarin 的 8 人中有 2 人出血（25%），沒有服用抗凝血藥的人是 2.8%。處置前請先告訴醫師您的用藥。

硬化劑注射與紅外線凝固是門診的替代選項，術後比較不痛，但效果比橡皮圈結紮差。一篇統合 18 篇隨機試驗的分析，紅外線凝固後需要追加治療的比例是 30.8%，橡皮圈結紮是 11.4%。

什麼情況才需要開刀？

美國的資料，痔瘡患者約 10% 最後接受手術。適應症是第 III、IV 級、內外痔合併，或門診處置無效。

切除手術的復發率低，約 2% 至 10%，代價是恢復期約 9 至 14 天。一篇統合 98 篇隨機試驗、7827 人的分析，術後出血 6.2%、排便失禁 4.8%、解尿困難 3.4%。

另一種手術是痔動脈結紮，把供應痔瘡的血管綁起來，不切除組織，術後比較不痛。代價是復發：一份 98 人的隨機試驗，1 年後脫出復發 59%，切除手術是 31%。

外痔突然腫痛，要多快處理？

外痔血栓的處理看時間。72 小時內就醫，可以評估是否在門診取出血塊。一份 231 人的回溯研究，取出血塊的人症狀 3.9 天消失，保守治療要 24 天；復發率是 6.3% 比 25.4%。

超過 72 小時，通常改用軟便劑、口服與局部止痛藥、坐浴。另一份 504 人的研究，保守治療的症狀中位數 8 天緩解。

這篇研究的限制

這是一篇敘述性回顧，作者在文中明講：沒有做系統性回顧，也沒有正式評估證據品質。

納入的隨機試驗只有 13 篇，多數數字來自觀察性研究。102 人的排便習慣研究沒有對照組，看到的是前後比較，不能排除症狀自然起伏。

「一半不是痔瘡」的數字，出自 1994 年單一痔瘡專科門診的經驗。那是轉診進來的族群，比例不能直接套到一般診所。

文中的治療流程圖是專家意見，原文註明未經隨機試驗驗證。資料多來自美國，台灣的醫療型態不完全相同。

我該做什麼？

沒有症狀的痔瘡，不需要治療。

有出血或脫出，先從排便習慣改起：3 分鐘內解完、不用力、每天吃足蔬果全穀、水喝夠。

外痔突然劇痛、摸到硬塊，盡量在 72 小時內就醫。

已經在出血的人，請直接做大腸鏡評估。糞便潛血檢查是給沒有症狀的人篩檢用的：國健署自 2025 年起補助 45 至 74 歲民眾、40 至 44 歲有大腸癌家族史者，每 2 年 1 次。

醫師的話

痔瘡大多不必開刀，這件事可以先放心。我比較在意的，是流血的那個地方到底是不是痔瘡。

如果您排便出血超過兩週，或有血混在糞便裡、貧血、排便習慣改變，歡迎來門診。我們先做肛門指診與肛門鏡檢查，需要時再安排大腸鏡，看清楚之後一起決定下一步。

食道癌為什麼常常一發現就是晚期？

 

腺瘤偵測率越高越好？Gut 研究：過了 34%，好處開始趨緩

 

大腸鏡醫師的腺瘤偵測率（ADR）越高，病人之後得到大腸癌的機會越低，這件事很確定。但在直接做大腸鏡篩檢的情境下，ADR 超過 34% 之後，再往上拉，每多 1 個百分點換到的好處剩不到一半。

ADR 是什麼

ADR 是醫師做 100 個篩檢大腸鏡，有幾個人被找到腺瘤。多數大腸癌是由腺瘤慢慢長成的，找到並切掉，就少一個未來的癌症。所以這十幾年，ADR 一直是我們最在意的大腸鏡品質指標之一。

設備也一路跟著進步。影像增強、撐開腸壁皺褶的輔助器材，到這幾年的 AI 即時偵測，這些新技術的試驗幾乎都用「ADR 有沒有提高」來證明自己。問題是，很多試驗的起點 ADR 已經超過 30%。

這篇研究做了什麼

Gut 期刊 2026 年刊登了一篇系統性回顧與統合分析，納入 7 篇研究、約 218 萬人。其中 5 篇是直接以大腸鏡篩檢，約 203 萬人，有合併分析；另外 2 篇是糞便潛血陽性後才做大腸鏡，約 15 萬人，因為研究太少，沒有合併分析。

關鍵數字（每 10 萬人，追蹤 10 年的大腸鏡後大腸癌）

換算成每 1 個百分點：34% 以前，ADR 每提升 1 個百分點，約少 1.2 例；34% 以後約少 0.5 例。

作者怎麼說

作者認為，直接做大腸鏡篩檢時，ADR 至少要達到 27%，34% 可能是合適的目標。與其讓表現好的醫師再往上衝，不如先把落後的醫師拉上來。作者也提醒，只看 ADR 不夠，需要更全面的品質指標。

放回台灣來看

台灣的國家篩檢是先做糞便潛血檢查，陽性才做大腸鏡。這篇研究的「34% 趨緩」結論，來自直接做大腸鏡篩檢的族群，不能直接套用到台灣大多數的篩檢大腸鏡。

原文另外看了 2 篇糞便潛血陽性後的研究。在這個族群裡，ADR 越高、癌症越少的關係比較接近直線，沒有明顯的平台。作者推測這是因為糞便潛血陽性者本來就有較多的進行性病灶，所以這類大腸鏡的 ADR 門檻可能要訂得更高。不過只有 2 篇研究，還不能下定論。

台灣的起點本來就不低。以國健署篩檢資料分析，2004 至 2009 年糞便潛血陽性後的完整大腸鏡，約 4 成發現腺瘤。台灣另一篇國家篩檢資料的研究也發現，在 ADR 較高的醫院做大腸鏡，之後得到間隔癌的風險明顯較低。

AI 的部分，台大等四家醫院今年發表的隨機試驗中，糞便潛血陽性族群的 ADR，一般大腸鏡約 57%，加上 AI 約 65%。這個試驗量的是 ADR，還沒有大腸癌的長期結果。綜合這篇 Gut 研究的推論，在糞便潛血陽性族群，ADR 再往上的好處可能還在，但需要更多資料確認。

這篇研究的限制

• 納入的都是觀察性研究，只能看到相關，無法證明因果
• 可能有發表偏誤，保護效果或被高估
• 沒有個別醫師層級的資料，也沒有校正年齡與性別
• ADR 超過 34% 的數字是模型推估
• 屬於期刊短篇報告，正文數字沒有附信賴區間

我的看法

方向可信，數字當參考。ADR 是醫師與醫院的品質指標，不是你個人報告上的數字。對多數人來說，比較實際的是：收到糞便潛血陽性通知就去安排大腸鏡，把清腸做好。要不要做、做哪一種檢查，需由醫師評估。

參考文獻：Frazzoni L, Antonelli G, Pilonis ND, et al. Adenoma detection and subsequent colorectal cancer risk: is the race really over? Gut. 2026;75:1651-1653. doi:10.1136/gutjnl-2025-335225

怎樣才算一次好的大腸鏡？國際指引的五個條件

大腸鏡能不能真正預防大腸癌，要看四個可以量化的條件：腸子洗得夠不夠乾淨、有沒有走到盲腸、退鏡時看得夠不夠仔細，以及醫師找腺瘤的能力。檢查做完之後，下一次什麼時候回來，則要看這次的結果。

這篇整理三份資料。一是衛生福利部國民健康署委託台灣消化系醫學會撰寫的《大腸癌篩檢指引》（2021 年 12 月第一版），台灣消化系內視鏡醫學會等專業學會也參與了共識討論。二是美國腸胃醫學會（ACG）與美國腸胃內視鏡醫學會（ASGE）2024 年更新的大腸鏡品質指標，這是 2015 年之後第一次改版。三是歐洲腸胃內視鏡醫學會（ESGE）2017 年訂的標準。

為什麼大腸鏡要講品質？

大腸癌多半是從腺瘤性瘜肉慢慢變來的。大腸鏡的價值，就是在瘜肉變成癌之前，把它找到、切掉。

問題是瘜肉會躲。它可能藏在皺褶背面，可能被沒洗乾淨的糞水蓋住，也可能扁平到幾乎看不出來。漏看一顆，幾年後就可能出現「做過大腸鏡，還是得了大腸癌」的情況，醫學上稱為間隔癌。

2014 年發表在《新英格蘭醫學期刊》的一篇研究，分析了美國 136 位腸胃科醫師所做的 31 萬多次篩檢大腸鏡。這些醫師的腺瘤偵測率，低的只有 7.4%，高的到 52.5%，差距很大。偵測率排在前五分之一的醫師，他們的病人日後發生間隔癌的風險，大約只有排在後五分之一醫師的一半。換算下來，腺瘤偵測率每高 1%，間隔癌風險約低 3%。

這篇研究的限制也要誠實說：它是觀察性研究，只能看到關聯，不能證明因果。不過後續研究在 2010 到 2018 年的資料，以及非篩檢目的的大腸鏡，都看到同樣的關係。

腸子清乾淨了嗎？

台灣和美國的標準一樣：至少 90% 的受檢者要清腸合格。

台灣的報告格式把清腸程度分成四級。「適當」以上才算合格，意思是清完之後，九成以上的腸道黏膜看得清楚。

這項主要控制在受檢者：要遵守低渣飲食，依照說明服用清腸藥物，檢查前解到後來應該是淡黃色、接近清水的液體。

洗不乾淨的後果很現實：可能遺漏病灶。藏在糞便底下的瘜肉，醫師再仔細也看不到。台灣指引建議清腸不良的人儘早重做大腸鏡；美國的建議是一年內重做。

有沒有進到盲腸？

大腸鏡要一路進到大腸的起點，也就是盲腸，才算完整的檢查。台灣和美國的標準都是 95% 以上的檢查要做到，ESGE 的門檻是 90%。

台灣國健署從 2015 年開始推行大腸鏡標準化報告格式，要求記錄內視鏡到達的位置。就算檢查完全正常，檢查單位也要留下至少 8 張照片，涵蓋盲腸、升結腸、肝彎曲、橫結腸、脾彎曲、降結腸、乙狀結腸和直腸。

退出來的時候，看得夠久嗎？

很多人以為醫師是在把內視鏡往裡面推的時候檢查。其實醫師主要是在退鏡階段仔細觀察：一邊退，一邊撐開每一道皺褶，看清楚皺褶背面，必要時把殘留的液體吸乾淨。

台灣和美國在這一項的算法不同。

台灣的標準是逐次計算：至少 90% 的檢查，從盲腸退出來的時間不少於 6 分鐘。

美國 2024 年的標準是平均值：沒有切片、沒有切瘜肉的檢查，平均退鏡時間至少 8 分鐘，比過去的 6 分鐘提高了。依據包括一項隨機分派試驗，退鏡 9 分鐘比 6 分鐘找到更多病灶。美國指引也特別說明，退鏡時間只是手段，不能取代腺瘤偵測率。真正要看的，還是有沒有把腺瘤找出來。

醫師找得到腺瘤嗎？

腺瘤偵測率的意思是：醫師檢查的人裡面，有多少比例被找到至少一顆、經過病理確認的腺瘤。

台灣大腸癌篩檢計畫的標準是至少 40%。美國 2024 年的標準是至少 35%，男性 40%、女性 30%，計算對象是 45 歲以上、因篩檢、追蹤或症狀而做大腸鏡的人。ESGE 2017 年的門檻是 25%。

這幾個數字不能直接比高低，因為計算對象不同。因糞便潛血陽性而做大腸鏡的人，本來就比較容易有腺瘤。美國的 35% 把這群人排除在外，另外訂了至少 50% 的標準。台灣的篩檢以糞便潛血檢查為基礎，台灣指引也提醒，潛血陽性者的確診大腸鏡，腺瘤偵測率的標準應該比一般篩檢大腸鏡高。

美國 2024 年還新增了「鋸齒狀病灶偵測率」，標準至少 6%。鋸齒狀病灶也是癌前病變，但形狀扁平、顏色淡，容易漏看。美國的登錄資料顯示，大約三分之一的醫師腺瘤偵測率合格，鋸齒狀病灶的偵測率卻不到 6%。換句話說，只看腺瘤偵測率還不夠。

AI 能幫上忙嗎？

美國指引也談到 AI 輔助偵測。多數隨機分派試驗顯示，AI 可以提高腺瘤偵測率；但在一般臨床環境裡做的評估，有好幾次沒有看到同樣的效果。指引對 AI 的態度很保守，認為實際效益還需要更多證據。

我的看法是，AI 是輔助工具。腸子沒洗乾淨、退鏡太快，AI 一樣看不到。

息肉切掉之後，多久要再做一次？

先講前提：台灣指引的追蹤間隔，只適用於高品質的初次大腸鏡。指引列了四個條件：有完整走到盲腸；清腸程度在「適當」以上；病灶有清楚的照片，並且旁邊放著打開的切除環或切片夾，用來比對大小；看得到的腺瘤全部切除、送病理，而且病理確認已經完整切除。

和美國、歐洲相比，台灣給低風險族群的間隔比較短。美國把低風險再細分，給 5 至 10 年或 7 至 10 年；歐洲則把低風險視同檢查正常，10 年後再做。台灣訂在 3 至 5 年，指引說明了兩個理由：現有證據顯示，低風險族群和大腸鏡完全正常的人，後續風險仍然有差距；另外，台灣做大腸鏡相對方便。

指引也寫出了不同的看法。有研究認為，只有腺瘤大於 2 公分或出現高度異生變化，後續的大腸癌風險才會明顯升高；也有國外指引對 3 至 4 顆小於 1 公分的腺瘤，給 3 至 5 年的間隔。不過指引認為這些證據還不夠，所以台灣目前仍採用多數國家的高風險定義，維持 3 年。

另外有三件事常被問到：

• 潛血陽性，多久內要做大腸鏡？ 台灣指引建議 6 個月內完成。台灣篩檢資料顯示，6 個月內做大腸鏡的人，約 5% 發現大腸癌；拖到 12 個月以後才做，比例上升到 9.8%，晚期癌的比例也從 1% 升到 3.1%。
• 切過腺瘤的人，接下來要做的是追蹤大腸鏡。 這時你已經屬於高危險族群，不適合再回到糞便潛血篩檢。
• 一等親（父母、兄弟姊妹、子女）有大腸癌的人，建議直接以大腸鏡篩檢。 如果親人在 60 歲以前確診，從 40 歲開始，或從比親人確診年齡早 10 年開始，兩者取較早的那個，之後每 5 年做一次。如果親人確診時已經超過 60 歲，從 40 歲開始，之後的間隔和一般人相同。

台灣與國際標準對照

醫師的話

這些指標主要是給醫師和內視鏡單位自我檢視用的，一般大眾不需要拿著數字去逐一比對。

你可以做的是：檢查前仔細清腸；拿到報告時，看看有沒有寫到盲腸；問清楚切了幾顆、多大、病理結果是什麼。醫師就是依照這些項目評估風險，決定你下一次什麼時候該回來。

如果你或親朋好友的糞便潛血檢查是陽性，請在6 個月內完成大腸鏡(國健署建議3 個月內完成)。如果是到了篩檢年齡，或家裡有人得過大腸癌，請就醫由醫師評估。

參考資料

1. 衛生福利部國民健康署。大腸癌篩檢指引。2021 年 12 月第一版。（委託台灣消化系醫學會辦理）
2. Rex DK, Anderson JC, Butterly LF, et al. Quality Indicators for Colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2024;119(9):1754-1780. doi:10.14309/ajg.0000000000002972
3. Rex DK, Anderson JC, Butterly LF, et al. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2024;100(3):352-381. doi:10.1016/j.gie.2024.04.2905
4. Corley DA, Jensen CD, Marks AR, et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med. 2014;370(14):1298-1306. doi:10.1056/NEJMoa1309086
5. Kaminski MF, Thomas-Gibson S, Bugajski M, et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. United European Gastroenterol J. 2017;5(3):309-334. doi:10.1177/2050640617700014

脂肪肝不只傷肝：2026 年 Gut 國際共識，談脂肪肝與大腸癌

有脂肪肝的人，大腸癌風險比較高。2026 年 1 月，腸胃科期刊 Gut 刊出一份 35 位專家、來自 24 個國家的共識，17 條聲明全部通過，其中一條建議：脂肪肝合併肥胖或第二型糖尿病的人，可以考慮從 40 歲開始做大腸癌篩檢。

這條建議的證據等級並不高，後面會說清楚。不過在門診看健檢報告時，看到「脂肪肝」三個字，我現在會多問一句：檢查過大腸了嗎？

全球有多少人有脂肪肝？

脂肪肝的正式名稱是 MASLD(Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease)，代謝功能障礙相關脂肪性肝病，舊稱非酒精性脂肪肝。它和肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常關係密切。

全球成人的盛行率，從 1990 至 2006 年的 25.3%，上升到 2016 至 2019 年的 38%。也就是說，現在大約每 10 個成人就有將近 4 個有脂肪肝。

風險到底高多少？

先看數字。

8 個世代研究、約 16.7 萬人的統合分析：有脂肪肝的人，日後發生大腸癌的風險約高 64%。

南韓全國約 893 萬人的世代研究，把年齡、性別和代謝因子校正之後，風險仍高約 19%。這篇用的是舊的 MAFLD 定義，看的是結腸癌，和現在的定義不完全相同。

第二個數字比較小，但它比較接近「扣掉肥胖和糖尿病之後，脂肪肝本身還剩多少影響」。我認為這個數字比 64% 更值得記住。

另一個世代研究比較了兩組人：有脂肪肝的人，和同樣肥胖但沒有脂肪肝的人。前者的大腸癌風險接近後者的 2 倍。孟德爾隨機化研究也支持脂肪肝和大腸癌之間的因果方向。

代謝問題還會疊加。腰圍、血壓、血糖、三酸甘油酯、高密度膽固醇這 5 項，一項約 977 萬人的研究顯示，有 1 項異常的人大腸癌風險高約 10%，5 項都有的人高約 49%。這篇的研究族群是代謝症候群，不限脂肪肝。

已經得了大腸癌，脂肪肝有影響嗎？

腸和肝之間有門靜脈相連，肝臟本來就是大腸癌常見的轉移部位。

一項 451 位新診斷大腸癌病人的回溯研究顯示，有脂肪肝的人，肝轉移風險接近沒有脂肪肝的 4 倍。不過這是單一研究、人數不多，信賴區間也很寬，只能當作提醒。

另外，肝臟纖維化和發炎越嚴重，大腸癌病人的預後越差。這條的證據等級也較低。

肝臟的問題，為什麼會牽連到大腸？

共識整理了 4 個共同機轉：

胰島素阻抗：長期偏高的胰島素會刺激腸道細胞增生。
慢性發炎：全身低度發炎，形成有利於腫瘤的環境。
腸肝軸失衡：腸道菌相失調，同時影響肝和腸。
脂肪激素：瘦素偏高、脂聯素偏低，也參與其中。

可以把脂肪肝和大腸癌想成長在同一塊土壤上的兩種問題。肝臟是比較早被超音波看到的那一個，大腸的變化則要靠糞便潛血或大腸鏡才看得到。

可以先從哪裡開始？

飲食：少吃紅肉和加工肉品，多吃新鮮蔬菜、水果。

體重：過重或肥胖的人，一年內透過飲食與運動減重 5 至 10%。

血糖：一項約 8.8 萬名第二型糖尿病人的研究顯示，糖化血色素控制在 7% 以下的人，大腸癌風險約低 28%。

減重手術：一項法國約 100 萬名肥胖者的全國研究顯示，接受減重手術的人，大腸癌風險約低 34%。這篇的研究對象是肥胖者，不限脂肪肝，也屬於觀察性研究。

減重時也要分清楚是刻意還是莫名。研究顯示，一年內體重下降超過 10% 的人，之後診斷大腸癌的風險較高，60 歲以上更明顯。如果你沒有刻意減重，體重卻一直往下掉，請直接就醫。

40 歲就要做大腸篩檢嗎？

共識的建議是「考慮」把起始年齡降到 40 歲，對象是脂肪肝合併肥胖或第二型糖尿病的人。

支持的資料有兩項。40 至 45 歲成人的大腸腺瘤盛行率，和 50 至 55 歲相近。台灣一項約 26 萬人的世代研究顯示，40 至 49 歲開始做糞便潛血篩檢的人，和 50 歲才開始相比，大腸癌死亡率低 39%、發生率低 21%。

台灣目前的公費糞便潛血檢查，對象是 45 至 74 歲，以及 40 至 44 歲且父母、子女或兄弟姊妹有大腸癌的人，每 2 年 1 次。

也就是說，40 至 44 歲、有脂肪肝但沒有家族史的人，目前不在公費範圍內。要不要提早篩、用糞便潛血還是大腸鏡，需要和醫師討論後再安排。

這篇研究的限制也要誠實說

40 歲這條建議，證據等級是第 5 級，屬於專家意見層級。作者自己也寫，針對脂肪肝族群提早篩檢的成本效益，目前還沒有直接研究。減重 5 至 10% 那條也是同樣的證據等級。

引用的研究多數是觀察性研究，只能看到關聯，不能證明因果。

35 位專家中，非洲、南美與基層醫師的代表不足。亞洲常見的「瘦的脂肪肝」是否同樣適用，作者也列為需要再研究的問題。

不少作者和藥廠有財務往來，論文中都有揭露。共識裡關於處方藥物的段落涉及個別用藥評估，這篇不討論。

醫師的話

1. 健檢報告寫脂肪肝，又合併肥胖或糖尿病，40 歲以後就應該和醫師討論大腸篩檢。
2. 45 歲以上，先把公費糞便潛血檢查做起來；結果陽性，請直接安排大腸鏡。
3. 少紅肉加工肉、多蔬果，減重 5 至 10%，把血糖控制好。這幾件事對肝和腸同時有幫助。
4. 有血便、黑便，或沒有刻意減重卻一直變瘦，請直接就醫，不要等篩檢通知。

每個人的風險不同，什麼時候開始、用哪一種方式篩檢，需由醫師評估。

如果你或親朋好友手上有寫著脂肪肝的健檢報告，可以帶來門診一起看。我們可以把腹部超音波、抽血和大腸篩檢的安排一次討論，大腸鏡提供清醒與鎮靜（舒眠）兩種方式。

參考文獻：Wu C-T, et al. Colorectal cancer in metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: an international Delphi consensus statement. Gut 2026;75:2009-2018.