門診常有人一坐下就問：「醫師，我痔瘡流血好幾個月了，是不是要開刀？」
我的回答通常是：大多數不用。前提是，流血的那個地方，真的是痔瘡。
這篇研究整理了什麼？
2025 年《JAMA》刊出一篇痔瘡回顧，作者是美國 Wake Forest 大學的大腸直腸外科醫師 Ashburn。她搜尋 2000 年至 2025 年 3 月的文獻，最後納入 77 篇，包含 13 篇隨機對照試驗、18 篇統合分析或系統性回顧、5 份國內外指引，以及 41 篇觀察性研究。
美國約有 1000 萬人受痔瘡困擾。這篇回顧的主軸很清楚：先改排便習慣，再考慮門診處置，手術放在最後。
痔瘡怎麼分級？
內痔依照「脫出的程度」分成 4 級：
第 I 級：不脫出肛門。
第 II 級：用力時脫出，會自己縮回去。
第 III 級：脫出後需要用手推回去。
第 IV 級：脫出後推不回去。
各級可以用的治療範圍不同。生活調整適用所有級別，口服藥物用在第 I、II 級，門診處置用在第 I 至 III 級，切除手術留給第 III、IV 級。
奧地利一份 976 人的大腸癌篩檢研究，看到內痔的人裡面，第 I 級占 72.9%，第 II 級 18.4%，第 III 級 8.2%，第 IV 級只有 0.53%。大多數人落在前兩級。
內痔和外痔，症狀差在哪裡？
內痔長在肛門內側，典型表現是「不痛的鮮血」：血沾在糞便表面，或解完便滴進馬桶。脫出後卡住、推不回去，是內痔的急症。
外痔長在肛門口，平常可能只是腫塊或搔癢。一旦形成血栓，會突然劇痛，摸到藍紫色的硬塊。
流血的，就一定是痔瘡嗎？
文中引用一家痔瘡專科門診 1994 年的統計：500 位因為「痔瘡」來看診的人，只有一半真的是痔瘡。
其他常見的原因各有特徵。肛裂是解便時與解便後的劇痛。膿瘍是紅腫熱痛，可能流膿。腫瘤可能摸得到腫塊，出血跟排便沒有關係。
另一份 76186 人的研究，對象是因為血便接受大腸鏡的人：64.4% 看到痔瘡，38.8% 有瘜肉，38.6% 有憩室，2% 是惡性腫瘤。有痔瘡，不代表腸子裡就沒有別的東西。
美國消化內視鏡學會的建議是：50 歲以上出血，或任何年齡出現血混在糞便裡、缺鐵性貧血、排便習慣改變，應該做大腸鏡。
第一步，為什麼是馬桶習慣？
一份前瞻性觀察研究找了 102 位第 III、IV 級、原本已被轉介手術的患者，請他們做到四件事：3 分鐘內解完就起身、每天規律排便一次、解便不用力、補足纖維（每天 5 至 6 茶匙洋車前子殼）。
追蹤 40 個月，有出血的比例從 71.8% 降到 29.4%，56.5% 的人脫出改善。仍有 12.9% 最後接受手術。
纖維的部分，一篇統合 7 篇隨機試驗、378 人的分析發現，補充纖維可以讓出血風險減少一半（RR 0.50）。對脫出、疼痛、搔癢則沒有看到改善。
美國腸胃科醫學會另外建議每天攝取 20 至 30 g 膳食纖維、喝 5 至 6 杯水，目標是每天排出軟便、幾乎不用出力。坐浴常被推薦用來緩解不適，但減輕疼痛的證據力仍不足。
藥物能幫上多少？
口服的靜脈收縮類藥物（多為類黃酮成分）可以減少出血與搔癢。問題在停藥之後，3 至 6 個月內症狀復發的比例最高可達 80%。
塗抹的藥膏與塞劑可以暫時緩解症狀，但高品質的研究很少。藥物適合拿來度過急性期，長期還是要回到排便習慣。
習慣改了還是出血，下一步是什麼？
第 I 至 III 級內痔，指引建議的第一線門診處置是「橡皮圈結紮」：在肛門鏡下把橡皮圈套在痔瘡根部，阻斷血流，7 至 14 天後組織脫落。綁的位置在沒有痛覺神經的區域，多數人只有數分鐘到數小時的壓迫感。
研究數據是 89% 症狀緩解，最多 2 成需要再綁一次。一份 2635 人的研究，短期併發症 22.5%，最常見的是肛門疼痛（16.2%）與出血（2.9%）。
有吃抗凝血藥的人要特別注意。一份 805 人的研究，服用 warfarin 的 8 人中有 2 人出血（25%），沒有服用抗凝血藥的人是 2.8%。處置前請先告訴醫師您的用藥。
硬化劑注射與紅外線凝固是門診的替代選項，術後比較不痛，但效果比橡皮圈結紮差。一篇統合 18 篇隨機試驗的分析，紅外線凝固後需要追加治療的比例是 30.8%，橡皮圈結紮是 11.4%。
什麼情況才需要開刀？
美國的資料，痔瘡患者約 10% 最後接受手術。適應症是第 III、IV 級、內外痔合併，或門診處置無效。
切除手術的復發率低，約 2% 至 10%，代價是恢復期約 9 至 14 天。一篇統合 98 篇隨機試驗、7827 人的分析，術後出血 6.2%、排便失禁 4.8%、解尿困難 3.4%。
另一種手術是痔動脈結紮，把供應痔瘡的血管綁起來，不切除組織，術後比較不痛。代價是復發：一份 98 人的隨機試驗，1 年後脫出復發 59%，切除手術是 31%。
外痔突然腫痛，要多快處理？
外痔血栓的處理看時間。72 小時內就醫，可以評估是否在門診取出血塊。一份 231 人的回溯研究，取出血塊的人症狀 3.9 天消失，保守治療要 24 天；復發率是 6.3% 比 25.4%。
超過 72 小時，通常改用軟便劑、口服與局部止痛藥、坐浴。另一份 504 人的研究，保守治療的症狀中位數 8 天緩解。
這篇研究的限制
這是一篇敘述性回顧，作者在文中明講：沒有做系統性回顧，也沒有正式評估證據品質。
納入的隨機試驗只有 13 篇，多數數字來自觀察性研究。102 人的排便習慣研究沒有對照組，看到的是前後比較，不能排除症狀自然起伏。
「一半不是痔瘡」的數字，出自 1994 年單一痔瘡專科門診的經驗。那是轉診進來的族群，比例不能直接套到一般診所。
文中的治療流程圖是專家意見，原文註明未經隨機試驗驗證。資料多來自美國，台灣的醫療型態不完全相同。
我該做什麼？
沒有症狀的痔瘡，不需要治療。
有出血或脫出，先從排便習慣改起：3 分鐘內解完、不用力、每天吃足蔬果全穀、水喝夠。
外痔突然劇痛、摸到硬塊，盡量在 72 小時內就醫。
已經在出血的人，請直接做大腸鏡評估。糞便潛血檢查是給沒有症狀的人篩檢用的：國健署自 2025 年起補助 45 至 74 歲民眾、40 至 44 歲有大腸癌家族史者，每 2 年 1 次。
醫師的話
痔瘡大多不必開刀，這件事可以先放心。我比較在意的，是流血的那個地方到底是不是痔瘡。
如果您排便出血超過兩週，或有血混在糞便裡、貧血、排便習慣改變，歡迎來門診。我們先做肛門指診與肛門鏡檢查，需要時再安排大腸鏡，看清楚之後一起決定下一步。
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