最近聽了一場在診所執業數年的家醫科學長的分享，十分精彩。
這篇筆記文章精萃出有代表性的三點：恥感、世道、餘裕，並提煉出邏輯主軸如圖，分享給大家。
♦ 恥感
H 約莫大我 6 屆，在北榮家醫擔任住院醫師時，各方面都特別認真，幾位科內主任有目共睹。
不僅輪訓各科別時積極學習，也花了不少週末去上課，取得各種證照。（學長投影片的自介頁左側，把擁有的證照資格一排排列出，數量多到字會小到看不清楚）
H 說，他內心底層有深刻的「恥感」── 成為家醫科醫師後，有很強烈的「怕被其他科瞧不起」的意識，擔心自己不如別人，卻不希望如此。出於執著盼望成為自己內心期待的樣子，所以努力。
「我很喜歡在醫學中心工作。成為主治醫師後，原本也想繼續留下來，可是有了家庭之後，希望能分配給家人更多一些時間，所以後來離開醫學中心。離開醫學中心後，學習醫學新知沒有以前那麼容易，必須由自己主動進取。之前有內科的學長來問我內科知識，我心裡想，咦奇怪，這些東西你不是應該比我熟嗎？怎麼反而是你來問我？但事實上在診所看診後，每天處理感冒，說著差不多的話，沒有複習，許多內容就會忘記。」
「培養自己能力很重要。我鼓勵還在醫院訓練的家醫科住院醫師，要練習讓病人因你而留下來。如果你在醫學中心，有大醫院的光環，都還做不到讓病人留下來，那麼到診所就更做不到！」
（謙按：這點我不同意。醫學中心與診所的定位本不同，醫學中心的醫師確認病人的診斷與治療方式後，若病況穩定，讓病人回歸住家附近的診所追蹤，應更符合病人利益。）
♦ 世道
診所要能營運，得付租金、養員工，還有設備、水電等各項成本。診所若要照顧社區居民的健康，唯一的路就是做到盈利，在養活員工的同時，同時做好服務。而沒有辦法單純用愛發電。
可是，三十多年來物價通膨明顯，反映在人事薪資、設備耗材上，而健保點值卻幾乎不變。總額支付制度下，獲利甚至還打折（註：據悉近期已出現 1 點 = 0.7 元的情況）．診所要怎麼經營？
既然健保的點值縮水，那就只好向健保報多一些點數，把有做沒做的都報上去，要不就是向民眾推薦（醫療功效處於模糊地帶的）自費項目。
「最近有（主治醫師醫師）學弟來找我，說在外面診所執業，遇到遊走在法律邊緣的事，但自己心裡過不去，不想那樣做。另一位先前受僱的藥師離職，最近也跑回來找我，說他換了其他地方的工作後，遇到稅務上的問題，不同意老闆的作法，覺得還是我比較正派，所以最後決定回來我這邊。」
H 也試過，向病人推自費項目。
「我曾有一段時間，練習在診間裡向病人推薦自費產品，但最後發現自己過不去那關，於是放棄了！我知道自己做不到違反內心良知的事，後來也就不再勉強自己。」
待在大醫院的資淺醫師，通常習慣聚焦於醫學知識，顯少著重醫療獲利與成本面向。大醫院的經營者在剝削資淺醫師的同時，也確實為醫師營造出潔淨而無「商業病菌」的醫療環境。
巨塔內部雖充滿過勞與抱怨，但整體而言仍是白的。醫學中心裡工作的醫師有機會站在道德至高點，批評外面診所經營者／醫師的作為。
可世界殘酷的真相是，一旦走出巨塔，為了生存，許多人只能跌得一身灰黑。
然而，闖盪數年後，H 仍一身潔白。
他怎能做到？
♦ 餘裕
靠強烈的「自覺意識」來維持，並搭配相應的「能力」。
想要守法，光有意識是不夠的。
醫學院的老師常說：「醫療專業而封閉，局外人難以鑑別出真偽。專業人員有各種方式可從他人身上獲取自己想要的東西，別人不會知道，所以道德良知的那條線，就很重要。」
可是如果可以，誰想摒棄道德良知？
出社會後時常不得不與現實妥協，畢竟 ── 道德，只是高遠而空泛的理想；生存，卻是眼前的現實。
如果不想違法，就必須讓自己有餘裕。如何有餘裕？就是讓自己有能力。如同《寄生上流》裡說的：不是「有錢但是善良」，是「有錢所以善良」。
你得有餘裕，才能有選擇。
「以前住院醫師時期去其他科外訓的時候，我把其他科老師整體好的 ppt 檔案，copy 到隨身碟，回去自己讀，以及住院醫師期間，還花好多個假日，額外去進修、拿證照，這都是為了讓自己有餘裕。」
「為什麼我要去鑽研行政管理、申報手續？為什麼診所在看診系統外，要外掛其他系統？為什麼我要跟診所的護理師說，你們只要願意進修，進修的錢我來付？只要拿到我認列的這些資格，我直接給你加薪。我希望把事情做好，把我們診所醫療醫療服務的品質給變好。」
「所以為什麼，這幾年ｘｘ市新開的內科系診所，能賺錢的就只有我這一家？（註：我這麼說是有所本的）」
「我能合法地從健保賺錢，不怕健保核刪。因為我的處置都拿得出醫學根據，也都按照條文做事。先前有接到核刪，我就很有底氣能申覆，申覆 1 次沒過再申覆第 2 次，幾次下來，委員發現我都拿得出證據，就會知道這家診所是有好好做事的。」
「而我給民眾的自費選擇，不是沒有醫學根據的健康食品，而是符合最新醫學指引，但健保還沒能納入給付的治療選擇。我相信我提供的自費選擇，確實能帶給就醫民眾更好的醫療品質，所以我對得起自己的良心。」
「雖然在診所執業，我還是能跟上最新的醫療新知。在一年一度的家庭醫學會會場，廠商來展示的那些產品，有很多我去之前就已經知道了，因為那些廠商平常就會來找我，他們認為我對他們有價值。可是並非所有診所，廠商都願意派業務代表去拜訪，不少小型醫療院所也就成為孤島。」
努力，帶來能力。
能力，給人餘裕。
餘裕，使人獲得自由，能活成自己想成為的樣子。
