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肥胖治療：以風險管理為核心


「我們不是教人飲控的醫師、不是開猛健樂的醫師、不是只作胃肉毒的醫師、更不只是做內視鏡縮胃的醫師」

「我們是消化內科專科醫師，同時也是肥胖專科醫師」

上個月的消化系秋季年會上，一位資深前輩的演講讓我大感贊同。


2025年歐洲肥胖醫學會（EASO）的最新指引，明確指出我們已進入NuSH (Nutrient-Stimulated Hormones, 營養刺激性激素)藥物主導的時代。


【肥胖是一種慢性、多因素、會復發的疾病】

肥胖：不只是「重」的問題。過去，肥胖的治療聚焦於體重或身體質量指數（BMI）。現在我們將肥胖視為一種慢性疾病，包含以下兩個層面：

1. Fat Mass Disease (重量造成的問題)： 這是指過多的體重和脂肪組織所造成的物理性負擔，例如睡眠呼吸中止症或股關節炎等。

2. Sick Fat Disease (脂肪堆積造成的問題)： 這是指脂肪組織本身的功能異常所導致的代謝性問題，如慢性發炎、胰島素阻抗，以及與之密切相關的第二型糖尿病。


【實證醫學為基礎】

隨著實證醫學的累積，肥胖治療的決策正走向清晰可溝通的模式

1. 非侵入治療優先：現在的治療理念是非侵入性治療優先，其中NuSH 藥物為最優先的選擇。這與過去動輒將侵入性治療（如外科手術或胃鏡縮胃）放在較前線的觀念已完全不同。

2. 侵入性治療角色縮小：在NuSH藥物強大實證支持下，侵入性治療（如減重手術）的角色將會變得更小，通常保留給藥物治療無效或有特定適應症的病患。


【風險管理為核心】

肥胖治療的核心價值在風險管理，如同過去治療許多慢性病（如高血壓、高血脂）或非傳染性疾病 一樣。治療重點在於「如何下降風險」，同時評估副作用「付出了多少代價」。現在我們將體重減輕視為達成治療目標的途徑之一，而不是治療終點。


【NuSH 藥物為主導】

NuSH 藥物治療肥胖和改善共病的能力改變了肥胖的治療，使它們成為現行指引中，起手治療、中途調整、以及救援治療的首選。不同的 NuSH  藥物作用機轉不同，會為病患帶來不同的共病改善效益：有些藥物對於血糖控制特別優異，有些則可能對心血管風險有額外助益。


在NuSH 時代，醫師的專業決策變得更加重要。我們需要根據病患的Fat Mass Disease 和Sick Fat Disease程度、共病種類、以及藥物的潛在副作用，制定一套完整的、有策略性的治療方案。若您有相關問題，請找木子澄安診所專業團隊！


木子澄安診所｜高雄市仁武區仁孝路282號 

急診醫學專科｜消化內科專科

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使用 猛健樂（Tirzepatide）？備孕、懷孕期間的注意事項

猛健樂（學名Tirzepatide ）是用於控制代謝性疾病和肥胖管理的藥物。用藥前需要經過醫師仔細評估。若您正值育齡，或有懷孕計畫，請注意下列關於 Tirzepatide 的安全資訊。 🚨 懷孕與備孕期間應避免使用猛健樂。 目前仍然缺乏足夠數據證明Tirzepatide 對於人類孕婦和胎兒的安全性。  1. 動物研究警示：雖然缺乏人體數據，但動物實驗（大鼠和兔子）顯示，在臨床劑量下，Tirzepatide 可能導致胎兒生長遲滯和畸形等不良影響。這些反應多與母體體重減輕和食慾下降有關。 2. 官方建議：根據美國 FDA 核准的藥品標籤，除非醫師判斷潛在效益絕對大於對胎兒的潛在風險，否則不建議在懷孕期間使用 Tirzepatide。 3. 備孕須知：考量藥物的半衰期，如果您正在計畫懷孕，請與您的醫師討論，並在停藥後至少一段時間（建議至少一個月）再行受孕，以策安全。 💊 使用口服避孕藥請注意！藥效可能受影響。 Tirzepatide 會顯著延遲胃排空的速度，這會對許多口服藥物的吸收造成影響，其中就包括口服避孕藥。 1. 吸收風險：胃排空變慢可能導致口服避孕藥的吸收量和吸收速度改變，大幅增加避孕失敗的風險。 2. 避孕建議：考慮改用非口服避孕方式（如：子宮內避孕器、避孕貼片或針劑等）。若無法改用非口服避孕方式，建議在開始使用 Tirzepatide 期間以及每次調整劑量後的 4 週內，加用屏障避孕法（如：保險套），以確保避孕效果。 📝 總結與建議： 如果您是育齡女性並正在使用猛健樂，或考慮開始使用猛健樂： 1. 請告知身體狀況：無論是正在備孕、已經懷孕或考慮使用口服避孕藥，請告知您的醫師。 2. 雙重避孕是關鍵：為了避免藥物交互作用帶來的風險，使用期間應考慮更可靠的非口服避孕方式，或搭配屏障避孕法。 您的健康是我們的首要考量，請務必與專業醫師討論最安全且合適的治療方案。
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Tirzepatide( mounjaro, 猛健樂)

  在台灣，糖尿病族群人數達總人口數的11.1%，成年人族群中50.3%有體重過重以及肥胖問題。因爲糖尿病與肥胖衍生出的其他健康問題，是個人與醫療體系龐大負擔。 Tirzepatide( mounjaro, 猛健樂)是一種新型腸泌素藥物，是結合了葡萄糖依賴性胰島素促進多肽(GIP)/和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)兩種受體促進劑的雙效腸泌素，能讓使用者有更好的體驗。GIP在健康人體內主導近2/3的腸泌素效應，能夠促進胰島素分泌。相較於GLP-1，GIP更能夠促進胰島素分泌，也較少有噁心嘔吐的副作用。GIP除了幫助人體調節胰島素分泌以外，還能優化脂肪消耗與儲存，近一步增加人體對於胰島素的敏感性。此藥物於2023年獲得美國FDA核准用於成年人體重管理。台灣也在2024年申請新增用以治療肥胖合併中重度睡眠呼吸中止症患者。 猛健樂在臨床研究中有很出色的表現。 SURPASS1-6臨床試驗中，猛健樂合併不同藥物組合下，平均可以下降HbA1c達2%； SURMOUNT-1和SURMOUNT-2研究中，猛健樂15mg分別幫助受試者減去大量體重（非糖尿病患者減重20.9％、糖尿病患者減重14.7％）。 近期發表於NEJM的臨床研究指出，猛健樂可降低心衰竭病況惡化造成的死亡風險。此臨床試驗納入731位四十歲以上心臟衰竭的受試者(平均年齡65歲，女性佔54%；慢性心衰竭NYHA class II-IV，左心室射血分率50%以上；BMI30以上，平均值為38.3)，隨機分配成兩組，分別接受猛健樂15mg每週皮下注射一次 與 安慰劑。在長達兩年的追蹤後，研究人員發現接受猛健樂治療的族群，因心衰竭病況惡化造成的死亡率明顯低於接受安慰劑的族群(Hazard ratio 0.62, 95%CI 0.41-0.95, P+ 0.026)。 目前客觀證據指出，Tirzepatide( mounjaro, 猛健樂)可以同時控制血糖與體重，改善個人整體健康，降低國家醫療成本。 參考資料： Tirzepatide for heart failure with preserved ejection fraction and obesity(2024).  New England Journal of Medicine .
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檢驗膽固醇，是否需要在空腹時抽血？

在公費成人健檢、公司體檢、和就醫時，偶爾會在抽血檢驗前聽到衛教說明，要求在空腹狀態（禁食八小時）抽血。臨床上抽血檢驗項目繁多，檢驗條件不一而足。關於膽固醇（血脂）是否需要在空腹時抽血這個議題，2016年歐洲心臟醫學會期刊已給出答案：大多數人並不需要在空腹時檢驗膽固醇。 在回顧性臨床研究中，研究人員比較了隨機非空腹血脂檢測與空腹血脂檢測的觀察數據，發現餐後1-6小時的血脂變化無顯著差異，例如，三酸甘油酯增加0.3 mmol/L(11.4mg/dL)，總膽固醇減少0.2 mmol/L(7.6mg/dL)。 此研究結論建議：常規使用非空腹血脂檢測，以提高接受檢驗的順從性。 這份研究也詳細說明：大部分人都不需要空腹檢驗膽固醇，包括：初次檢驗膽固醇、接受心血管風險評估、因急性心肌梗塞入院者、兒童、糖尿病患者（空腹會增加低血糖風險）、老年人、穩定使用降膽固醇藥物患者。 但依然有部分患者需要空腹檢驗，包括：非空腹三酸甘油酯濃度超過5 mmol/L(440mg/dL)、已知高三酸甘油酯血症患者在門診抽血追蹤、從高三酸甘油酯血症胰臟炎中恢復者、開始使用可能導致高三酸甘油酯血症藥物者。 參考資料： Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points—a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine(2016).  European heart journal ,  37 (25), 1944-1958.
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