林彥廷醫師。肝膽胃腸科

「我們不是教人飲控的醫師、不是開猛健樂的醫師、不是只作胃肉毒的醫師、更不只是做內視鏡縮胃的醫師」 「我們是消化內科專科醫師，同時也是肥胖專科醫師」 上個月的消化系秋季年會上，一位資深前輩的演講讓我大感贊同。 2025年歐洲肥胖醫學會（EASO）的最新指引，明確指出我們已進入NuSH (Nutrient-Stimulated Hormones, 營養刺激性激素)藥物主導的時代。 【肥胖是一種慢性、多因素、會復發的疾病】 肥胖：不只是「重」的問題。過去，肥胖的治療聚焦於體重或身體質量指數（BMI）。現在我們將肥胖視為一種慢性疾病，包含以下兩個層面： 1. Fat Mass Disease (重量造成的問題)： 這是指過多的體重和脂肪組織所造成的物理性負擔，例如睡眠呼吸中止症或股關節炎等。 2. Sick Fat Disease (脂肪堆積造成的問題)： 這是指脂肪組織本身的功能異常所導致的代謝性問題，如慢性發炎、胰島素阻抗，以及與之密切相關的第二型糖尿病。 【實證醫學為基礎】 隨著實證醫學的累積，肥胖治療的決策正走向清晰可溝通的模式 1. 非侵入治療優先：現在的治療理念是非侵入性治療優先，其中NuSH 藥物為最優先的選擇。這與過去動輒將侵入性治療（如外科手術或胃鏡縮胃）放在較前線的觀念已完全不同。 2. 侵入性治療角色縮小：在NuSH藥物強大實證支持下，侵入性治療（如減重手術）的角色將會變得更小，通常保留給藥物治療無效或有特定適應症的病患。 【風險管理為核心】 肥胖治療的核心價值在風險管理，如同過去治療許多慢性病（如高血壓、高血脂）或非傳染性疾病 一樣。治療重點在於「如何下降風險」，同時評估副作用「付出了多少代價」。現在我們將體重減輕視為達成治療目標的途徑之一，而不是治療終點。 【NuSH 藥物為主導】 NuSH 藥物治療肥胖和改善共病的能力改變了肥胖的治療，使它們成為現行指引中，起手治療、中途調整、以及救援治療的首選。不同的 NuSH  藥物作用機轉不同，會為病患帶來不同的共病改善效益：有些藥物對於血糖控制特別優異，有些則可能對心血管風險有額外助益。 在NuSH 時代，醫師的專業決策變得更加重要。我們需要根據病患的Fat Mass Disease 和Sick Fat Disease程度、共病種類、以及藥物的潛在副作用，制定一套完整的、有策略性的治療方案。若您有...

許多健康方面的疑問，例如「吃/不吃早餐對健康的影響？」以及「該怎麼吃早餐對身體比較好？」一類的問題，是多數人關心卻不一定有時間深入了解的。今天，我們來談談有關早餐健康的知識。 1. 規律吃早餐有助於心血管與代謝健康。 有多項大型流行病學研究與系統性回顧顯示，規律攝取早餐（每週3次以上）可降低糖尿病、肥胖、代謝症候群及心血管疾病風險。吃早餐也有助於維持腸道微生物多樣性，減少系統性發炎。    2. 高纖維蔬果、優質蛋白質、和全穀類為主。 選擇燕麥、全麥麵包、蛋、乳製品、堅果及新鮮蔬果作為早餐，可以提升膳食纖維、鐵、鈣、葉酸等營養素攝取。避免高糖、高油、精製澱粉的食物則可以降低代謝疾病風險。    3. 依健康狀態做調整。 不吃早餐對健康的影響需經過個人化評估。部分臨床試驗顯示，間歇性斷食或偶爾不吃早餐對肥胖或需熱量控制者可能有益，但仍需注意營養均衡與個人代謝狀況。另外腸躁症患者可依美國腸胃病學會（American Gastroenterological Association）建議，選擇低FODMAP食材，減少腸胃不適。 健康大小事，都是我們在意的事。 木子澄安診所｜仁孝路282號  急診醫學專科｜消化內科專科 

猛健樂Mounjaro (tirzepatide)是一種新型的雙效腸泌素(GIP 和 GLP-1)受體促效劑，在第二型糖尿病和體重管理方面展現有傑出的療效。在開始治療前，應該進行全面的醫療評估，以保障安全、最大化治療效益，並預防潛在的嚴重不良反應。 🔍 I. 適應症與絕對禁忌症 FDA 核准的治療 適應症包括： 1. 成人第二型糖尿病 (Type 2 Diabetes Mellitus)。 2. 肥胖或體重超重，且至少合併一項與體重相關的共病（如高血壓、心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸中止症）。 猛健樂有其絕對禁忌症，需要排除以下情況： 1. 個人或家族甲狀腺髓質癌 (MTC) 病史。 2. 多發性內分泌腫瘤症候群 2 型 (MEN 2) 病史。 📋II. 既往病史、合併用藥與風險評估 詳細的評估治療風險非常重要，尤其以下： 評估消化道功能與疾病 1. 嚴重胃輕癱 (gastroparesis)：由於猛健樂會延遲胃排空，不建議使用在已知胃輕癱的患者。 2. 膽囊疾病：臨床試驗中提及用藥後急性膽囊疾病的案例。因此建議接受上腹部超音波檢查評估風險。 3. 胰臟疾病：若患者有胰臟炎病史，使用時必須密切監測急性胰臟炎症狀。 評估過敏與交互作用 1. 藥物過敏史：曾對 GLP-1 受體促效劑或其成分過敏（血管性水腫、休克）的患者應謹慎使用。 2. 口服藥物吸收：猛健樂延遲胃排空可能影響其他 口服藥物的吸收效率。建議使用口服避孕藥的女性在起始治療及每次劑量調整後的 4 週內，改用非口服避孕法或加用屏障式避孕法，以確保避孕效果。合併使用胰島素或胰島素分泌促進劑 (Sulfonylureas)也應考慮考慮下調藥物的劑量。 🩸III. 基本檢查與重要器官狀態評估 在開始治療前，應完成全面的身體基本機能檢驗與臨床評估，包涵： 1. 抽血檢驗：檢測血糖、膽固醇、肝腎功能、胰臟酵素、與甲狀腺機能並記錄。 2. 超音波檢查：接受上腹部超音波與甲狀腺超音波，排除重要器官疾病並作為治療前後對照。 📝IV. 衛教指導與追蹤計畫 1. 注射與劑量指導：詳細說明正確的皮下注射技術、劑量遞增計畫以及忘記打針的處理原則。 2. 認識不良反應：說明較常見的腸胃道副作用，低血糖症狀，並指導患者應對。 3. 急性胰臟炎警訊：一旦出現持續、嚴重的腹痛（可能放射至背部，或嘔吐），須 立即停藥並緊急就醫。 4. 手...

你注意過糞便的「顏色」、「形狀」和「頻率」嗎？糞便的狀態受到食物消化、膽汁分泌、腸道蠕動速度和水分吸收的影響，是觀察腸胃道疾病的關鍵指標。 【顏色變化是警訊】 黃褐色：正常、健康的腸道排遺 灰白色：可能膽管阻塞或膽汁分泌不足 墨綠色：腸道蠕動過快（如急性腸胃炎或腹瀉），導致膽汁來不及被分解。 鮮紅色：下消化道（大腸、直腸、肛門）出血。常見為痔瘡或肛裂，但也可能是腸道發炎或腫瘤。 深黑色 ：上消化道（食道、胃、十二指腸）出血會排出黑糊如瀝青/柏油狀的糞便。需要盡快就醫。 【形狀決定通暢度】 醫學上用「布里斯托糞便分類法 (Bristol Stool Scale)」將糞便分為七型，反映了糞便在腸道內停留的時間長短和水分含量。 第 1 型：硬塊狀，像堅果般，難以排出。屬於嚴重便秘水分極少，腸道蠕動極慢。 第 2 型：香腸狀，但表面凹凸不平。屬於輕微便秘水分不足，停留時間過長。 第 3 型：香腸狀，但表面有裂紋。是正常/理想水分適中狀態，排出順暢。 第 4 型：香腸狀或蛇狀，表面光滑柔軟。最理想腸道功能良好。 第 5 型：柔軟的塊狀，邊緣光滑。屬於輕微腹瀉傾向水分稍多，通過較快。 第 6 型：糊狀，邊緣不規則，蓬鬆塊狀。屬於腹瀉腸道發炎或消化不良。 第 7 型：完全液體狀，無固體部分。屬於嚴重腹瀉需警惕脫水和感染。 【健康排便的原則】 * 飲食：每日攝取膳食纖維（25-30g）。 * 水分：補充水分，維持腸道蠕動機能。 * 運動：每週中等費力活動 150 分鐘以上。 * 觀察：有意識地觀察自己的排便情況。 【每天順暢最重要】 排便時間和頻率因人而異，臨床上一天三次，至三天一次都算是正常範圍。維持排便頻率穩定和順暢感（有排空感、輕鬆不需太用力）是關鍵。如果發生糞便顏色或頻率改變，請儘速就醫接受完整評估。 木子澄安診所｜高雄市仁武區仁孝路282號  急診醫學專科｜消化內科專科  守護您的健康！

  最近聽了一場在診所執業數年的家醫科學長的分享，十分精彩。 　 這篇筆記文章精萃出有代表性的三點：恥感、世道、餘裕，並提煉出邏輯主軸如圖，分享給大家。 　 ♦ 恥感 　 H 約莫大我 6 屆，在北榮家醫擔任住院醫師時，各方面都特別認真，幾位科內主任有目共睹。 　 不僅輪訓各科別時積極學習，也花了不少週末去上課，取得各種證照。（學長投影片的自介頁左側，把擁有的證照資格一排排列出，數量多到字會小到看不清楚） 　 H 說，他內心底層有深刻的「恥感」── 成為家醫科醫師後，有很強烈的「怕被其他科瞧不起」的意識，擔心自己不如別人，卻不希望如此。出於執著盼望成為自己內心期待的樣子，所以努力。 　 「我很喜歡在醫學中心工作。成為主治醫師後，原本也想繼續留下來，可是有了家庭之後，希望能分配給家人更多一些時間，所以後來離開醫學中心。離開醫學中心後，學習醫學新知沒有以前那麼容易，必須由自己主動進取。之前有內科的學長來問我內科知識，我心裡想，咦奇怪，這些東西你不是應該比我熟嗎？怎麼反而是你來問我？但事實上在診所看診後，每天處理感冒，說著差不多的話，沒有複習，許多內容就會忘記。」 　 「培養自己能力很重要。我鼓勵還在醫院訓練的家醫科住院醫師，要練習讓病人因你而留下來。如果你在醫學中心，有大醫院的光環，都還做不到讓病人留下來，那麼到診所就更做不到！」 　 （謙按：這點我不同意。醫學中心與診所的定位本不同，醫學中心的醫師確認病人的診斷與治療方式後，若病況穩定，讓病人回歸住家附近的診所追蹤，應更符合病人利益。） 　 ♦ 世道 　 診所要能營運，得付租金、養員工，還有設備、水電等各項成本。診所若要照顧社區居民的健康，唯一的路就是做到盈利，在養活員工的同時，同時做好服務。而沒有辦法單純用愛發電。 　 可是，三十多年來物價通膨明顯，反映在人事薪資、設備耗材上，而健保點值卻幾乎不變。總額支付制度下，獲利甚至還打折（註：據悉近期已出現 1 點 = 0.7 元的情況）．診所要怎麼經營？ 　 既然健保的點值縮水，那就只好向健保報多一些點數，把有做沒做的都報上去，要不就是向民眾推薦（醫療功效處於模糊地帶的）自費項目。 　 「最近有（主治醫師醫師）學弟來找我，說在外面診所執業，遇到遊走在法律邊緣的事，但自己心裡過不去，不想那樣做。另一位先前受僱的藥師離職，最近也跑回來找我，說他換了其他地方的工作後，遇到...

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