林彥廷醫師。肝膽胃腸科

  一位65歲男性因為大量鮮血便至急診就醫，詢問病史得知他在一週前接受了大腸鏡檢查併瘜肉切除術。在當日緊急大腸鏡檢查中，醫師發現這位病患盲腸(右側大腸最深處, cecum)的兩個瘜肉切除後的傷口正在出血。醫師透過內視鏡使用止血夾關閉傷口後，順利完成止血。 瘜肉切除術後延遲性出血（Delayed post-polypectomy bleeding, DPPB）是治療性大腸鏡的潛在嚴重併發症，可能導致患者需要再次接受內視鏡治療，甚至住院。 與患者相關的出血危險因素包含：瘜肉大於1公分、外型有莖、特殊病理型態（juvenile polyp, Peutz-Jegher polyp）、位置（右側大腸出血風險較高，在盲腸處出血風險尤高）、病患年齡大於65 歲、心臟或腎臟功能不佳、服用各類抗血小板藥物或使用抗凝血藥物(Warfarin, DOACs, NSAIDs, Aspirin, Clopidogrel, heparin…) 與醫療處置相關的出血危險因素則包含：切除方式（使用圈刃進行冷切除較常發生立即性出血，熱切除後有較高的延遲性出血風險）、預防出血措施（使用止血夾）、藥物（術前是否停止使用抗血小板藥物或抗凝血藥物，在什麼時機恢復使用藥物） 在過去十年，因為科技進步（用精密的金屬圈刃進行冷切除，先進的電燒機進行熱能切除的同時止血）、醫療人員訓練完善、並遵守更具證據力的抗血栓管理指引，各類文獻報導的瘜肉切除術後延遲性出血發生率已從2% 降至0.3-1.2%。 （醫療影像經患者本人同意後使用) 參考資料： Bendall, O., James, J., Pawlak, K. M., Ishaq, S., Tau, J. A., Suzuki, N., ... & Siau, K. (2021). Delayed bleeding after endoscopic resection of colorectal polyps: identifying high-risk patients.  Clinical and Experimental Gastroenterology , 477-492. Gutta, A., & Gromski, M. A. (2020). Endoscopic management of post-polypectom...

瘜肉切除術：使用圈刃(snare)好？還是切片鉗（forceps）好？ 2023 年發表在 Gastrointestinal Endoscopy 上的一篇統合分析文章回答了這個問題。此統合分析納入了 9 項隨機對照研究，共1037 名患者，以比較 圈刃冷切( cold snare polypectomy, CSP)  和 切片鉗冷切 (cold forceps polypectomy, CFP)  的差異。 1. 使用圈刃冷切，瘜肉完全切除率顯著較高 (OR, 1.68; 95% CI, 1.09-2.58) 。 2. 對於大小≤3 mm的瘜肉，使用圈刃冷切，或是使用切片鉗冷切，瘜肉完全切除率沒有顯著差異(OR, .83; 95% CI, .30-2.31)。   3. 圈刃冷切組的組織取出失敗率較高(OR, 10.13; 95% CI, 2.29-44.74)。 4. 瘜肉切除時間沒有顯著差異。 結論：對於大小 > 3 mm的瘜肉，醫師若能使用圈刃冷切，將能達到更好的瘜肉完全切除率 參考資料： Cold snare versus cold forceps polypectomy for endoscopic resection of diminutive polyps: meta-analysis of randomized controlled trials. (2023). Gastrointestinal endoscopy , 98 (1), 7-18.

   大腸瘜肉是由大腸內壁上皮細胞產生的良性上皮病灶，其發生率隨著年齡而上升。 根據瘜肉的發展預後，可以粗分為腫瘤性及非腫瘤性兩大類。 腫瘤性(Neoplastic)瘜肉：有隨著時間變成惡性腫瘤的潛力，包含：腺瘤性瘜肉 及 鋸齒狀瘜肉。 非腫瘤性(Nonneoplastic)：在絕大多數情況下不會演變成惡性腫瘤，包含：增生性瘜肉、發炎性瘜肉和、錯構性瘜肉。 腺瘤性瘜肉：是大部分大腸癌的前身，在顯微鏡下可見到異生性細胞：細胞核濃染、比例變大、變長。在大腸各處都可以發現。腺瘤在小於 1 公分時多為良性。長大至1公分時有約 10% 內含癌化的細胞。 鋸齒狀腺瘤性瘜肉：同時有腺瘤和增生的混合特徵。在顯微鏡下可見到腺體細胞增生擁擠，使管腔內形成鋸齒狀表面。好發於右側大腸，尺寸較大，轉變為惡性腫瘤的機會較高。 增生性瘜肉：多為直徑小於 0.5 公分的良性突起，常見於直腸及乙狀結腸區域。 發炎性瘜肉：含有發炎性上皮組織，常見於發炎性腸道疾病中的結腸炎。 錯構性瘜肉：由正常組織的混合物組成。大多和與遺傳性瘜肉症候群有關。 圖ㄧ：大腸瘜肉演變成癌症的過程，圖片來自Harvard Health Publishing 參考資料： Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 11e

根據2020年美國腸胃病協會（American Gastroenterological Association，AGA）指引，在完成*高品質大腸鏡檢查後，可以依照圖片（來自AGA guideline: Follow-up after colonoscopy and polypectomy）中的結果追蹤。臨床上醫師會根據不同個案風險與檢查品質調整追蹤間隔。 1. 十年後追蹤 無異常發現。或增生性瘜肉尺寸小於10mm，數目少於20個。 2. 間隔七至十年追蹤 一至兩個腺瘤，尺寸小於10mm。 3. 間隔五至十年追蹤 一至兩個無蒂鋸齒狀瘜肉，尺寸小於10mm。 4. 間隔三至五年追蹤 三至四個腺瘤性瘜肉，尺寸小於10mm。或三至四個無蒂鋸齒狀瘜肉， 尺寸小於10mm。或增生性瘜肉尺寸大於10mm 5. 間隔三年追蹤 五至十個腺瘤性瘜肉。或五至十個無蒂鋸齒狀瘜肉。或腺瘤性瘜肉/無蒂鋸齒狀瘜肉尺寸大於10mm。或腺瘤性瘜肉病理報告呈現絨毛狀/分化異常等變化。或無蒂鋸齒狀瘜肉病理報告呈現分化異常。或傳統鋸齒狀腺瘤 6. 間隔一年追蹤 大於十個腺瘤 *高品質大腸鏡：腸道準備得乾淨、醫師將內視鏡進到盲腸端、完整檢查腸道後將發現的瘜肉都切除。 DOI:  https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.10.026