「醫師，有沒有新一點、強一點的便祕藥？」這是我在門診常聽到的問題。2019 年《JAMA》一篇便祕治療的臨床更新，給的答案是：傳統瀉劑無效，才輪到新藥。
這篇的作者是美國威斯康辛大學腸胃科的 Arnold Wald 醫師。
台灣的資料可以參考一篇問卷研究，使用 2005 至 2008 年國民營養健康調查的樣本，4,275 位成人中約 4.4% 符合功能性便祕的診斷（Asia Pac J Clin Nutr 2012）。這份資料年代較早，採用 Rome III 標準，有便祕困擾但沒達到診斷標準的人不在這個數字裡。
這篇更新做了什麼？
它是 JAMA Insights 系列的 2 頁臨床更新，沒有收新的病人。作者整理 2016 年之後的四件事：美國新上市的慢性便祕與便祕型腸躁症藥物、止痛藥引起便祕的新藥、2019 年的新指引，以及近年在市面上推廣的蹲姿與如廁腳凳。
新藥比較有效嗎？
文中的新型處方藥分兩類。腸道促分泌劑增加腸道內氯離子與碳酸氫根的分泌，加快腸道運送；血清素 4 型受體促進劑則促進腸道神經釋放乙醯膽鹼。
促分泌劑有一篇統合分析，納入 15 項試驗、超過 10,000 位患者（JAMA 原文引用，Mayo Clin Proc 2019），各藥物之間的療效與腹瀉副作用沒有顯著差異。
拿新藥跟傳統瀉劑比，作者寫得很清楚：目前沒有證據顯示新藥比較有效，所以建議只在標準瀉劑無效時使用。他引用的一篇單中心研究發現，滲透型瀉劑的療效不劣於血清素 4 型受體促進劑。
價格差距很大。原文表格列出 2019 年 7 月的美國每月批發價：纖維型、滲透型、刺激型瀉劑約 5 至 13 美元（滲透型單包裝為 31 美元），新型處方藥約 445 至 509 美元。這是美國的價格，台灣有健保給付規定，不能直接換算。
吃止痛藥之後便祕，怎麼處理？
類鴉片止痛藥可能引起便祕。2019 年美國腸胃科醫學會的指引建議：
先用傳統瀉劑。很多患者這樣就有改善。
傳統瀉劑無效，再考慮專門治療這類便祕的藥物。它們只作用在腸道的類鴉片受體，不進入中樞神經。
長期因為疼痛吃止痛藥的人，出現便祕時，回診請主動告訴開藥的醫師。
如廁腳凳值得一試嗎？
亞洲與非洲很多地方習慣蹲著排便，西方國家多半坐馬桶。作者指出，蹲姿讓肛門直腸角變直，排便時比較不用出力。
如廁腳凳就是放在馬桶前的腳踏墊，讓你坐著也能接近半蹲。
目前支持它的只有零星的經驗報告。作者認為風險很低，可以試試看。
這篇更新的限制
它是一位專家的臨床更新，沒有經過系統性回顧或統合分析的流程，部分判斷是作者的個人觀點。
新藥和傳統瀉劑直接比較的研究很少。「沒有證據更有效」也代表這件事還沒被好好比較過。
價格是 2019 年的美國批發價，和台灣健保給付無關。
文章發表於 2019 年，之後的研究沒有納入，談的也是美國的上市狀況。
我該做什麼？
先從傳統瀉劑開始。纖維型、滲透型、刺激型適合的情況不同，可以跟醫師討論哪一種適合你。
可以試試如廁腳凳。
傳統瀉劑用了一段時間仍沒改善，請找醫師評估，先排除其他疾病造成的便祕，再決定要不要換藥或安排檢查。
便祕合併血便、黑便、體重莫名減輕，或最近排便習慣突然改變，請直接就醫檢查。
醫師的話
便祕藥不必追新。我的看法是多數人可以先從傳統瀉劑開始，把類型和劑量用對。
如果你已經換過幾種瀉劑還是排不順，歡迎帶著目前在用的藥來門診討論。
留言
張貼留言