林彥廷醫師

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日期： 12月 07, 2024

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Tirzepatide( mounjaro, 猛健樂)

在台灣，糖尿病族群人數達總人口數的11.1%，成年人族群中50.3%有體重過重以及肥胖問題。因爲糖尿病與肥胖衍生出的其他健康問題，是個人與醫療體系龐大負擔。 Tirzepatide( mounjaro, 猛健樂)是一種新型腸泌素藥物，是結合了葡萄糖依賴性胰島素促進多肽(GIP)/和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)兩種受體促進劑的雙效腸泌素，能讓使用者有更好的體驗。GIP在健康人體內主導近2/3的腸泌素效應，能夠促進胰島素分泌。相較於GLP-1，GIP更能夠促進胰島素分泌，也較少有噁心嘔吐的副作用。GIP除了幫助人體調節胰島素分泌以外，還能優化脂肪消耗與儲存，近一步增加人體對於胰島素的敏感性。此藥物於2023年獲得美國FDA核准用於成年人體重管理。台灣也在2024年申請新增用以治療肥胖合併中重度睡眠呼吸中止症患者。猛健樂在臨床研究中有很出色的表現。 SURPASS1-6臨床試驗中，猛健樂合併不同藥物組合下，平均可以下降HbA1c達2%； SURMOUNT-1和SURMOUNT-2研究中，猛健樂15mg分別幫助受試者減去大量體重（非糖尿病患者減重20.9％、糖尿病患者減重14.7％）。近期發表於NEJM的臨床研究指出，猛健樂可降低心衰竭病況惡化造成的死亡風險。此臨床試驗納入731位四十歲以上心臟衰竭的受試者(平均年齡65歲，女性佔54%；慢性心衰竭NYHA class II-IV，左心室射血分率50%以上；BMI30以上，平均值為38.3)，隨機分配成兩組，分別接受猛健樂15mg每週皮下注射一次與安慰劑。在長達兩年的追蹤後，研究人員發現接受猛健樂治療的族群，因心衰竭病況惡化造成的死亡率明顯低於接受安慰劑的族群(Hazard ratio 0.62, 95%CI 0.41-0.95, P+ 0.026)。目前客觀證據指出，Tirzepatide( mounjaro, 猛健樂)可以同時控制血糖與體重，改善個人整體健康，降低國家醫療成本。參考資料： Tirzepatide for heart failure with preserved ejection fraction and obesity(2024). New England Journal of Medicine .

其他造成甲型胎兒蛋白(AFP)上升的癌症

除了肝癌、生殖細胞癌症之外，臨床上偶爾會發現部分胃癌患者血清中AFP異常上升，但經過詳細檢查後並未發現肝臟病灶。林口長庚醫院的消化內科團隊（林正祐、許振銘、林蔚然、邱正堂教授）曾發表論文，探討胃肝樣腺癌(Gastric Hepatoid Adenocarcinoma, GHA)的臨床病理特徵。這種腫瘤在組織學上會模仿肝細胞癌的外觀，通常在胃部發現，但也可能出現在卵巢、肺、胰腺、膽囊、子宮頸和胸腺等部位。GHA含有肝細胞分化的獨特焦點，由大的多邊形細胞組成，這些細胞具有豐富的嗜酸性細胞質，通常伴隨著高濃度的血清甲胎蛋白（AFP）和不良的預後。研究背景指出，GHA是一種以肝細胞癌樣組織為特點的罕見原發性胃癌。本研究的目的是評估GHA的臨床病理特徵。研究方法包括回顧性收集2001年1月至2010年12月在林口長庚紀念醫院診斷為原發性胃癌的4563名患者中，被診斷為GHA的其中10名（0.22%）患者的臨床病理特徵。研究結果顯示，診斷時的中位年齡為65.5歲，其中六名患者（60%）為男性。七名患者有淋巴結轉移，五名有遠處轉移，肝臟是最常見的轉移部位（四例）。八名患者中有七名的血清甲型胎兒蛋白指數（AFP）上升升高（中位數：359.2 ng/mL；範圍：4.3-6535.6 ng/mL）。在內視鏡檢查下，六個腫瘤被分類為Borrmann III型癌，呈現出帶有紫色、類似漿果表面的腫塊狀病變。在沒有遠處轉移的五名患者中，所有人都接受了根治性手術，其中四人接受了輔助化療。有遠處轉移的四名患者接受了姑息手術或化療，而一名因為狀況不佳而沒有接受手術或化療。中位存活時間為7.2個月（範圍：0.7-131.8個月），五年存活率為20%。化療組別中有存活的益處。研究結論指出，GHA是一種容易發生轉移（淋巴結和肝轉移）的罕見胃癌亞型。大多數GHA呈現為Borrmann III型的腫塊狀病變，表面呈紫色、類似漿果。儘管晚期GHA的預後不佳，但化療可能會帶來一些益處。圖片說明：顯微鏡下 GHA 特徵：腫瘤細胞具有呈現小樑樣的嗜酸性細胞質；免疫染色 Hep-Par 1 及 AE1/AE3 陽性內視鏡下GHA外觀呈現紫紅色莓果樣，表面有潰瘍參考資料： Lin, C. Y., Yeh, H. C., Hsu, C. M., Lin, W. R., & Chiu, C. T....

大腸癌高風險族群應提早接受大腸鏡檢查

一位48歲女性因近日排便後出現少量血跡就醫。她自述無其他腸道症狀，如腹痛、腹脹、排便習慣改變等。問診得知，她在一年前接受自費健康檢查，其中大腸癌糞便篩檢（潛血檢查）結果為陰性。她也告知：父親在55歲時被診斷罹患大腸癌。與林醫師詳細討論後，她決定進行大腸鏡檢查以了解造成血便的原因。在檢查過程中發現直腸內有一個腫瘤，經內視鏡切片檢驗證實為直腸腺癌。林醫師向她說明目前的診斷，並安排轉診到醫學中心接受近一步檢查。一週後她順利接受了手術切除腫瘤，恢復良好。糞便潛血檢查可分為化學法與免疫法。其中免疫法糞便潛血檢查對於大腸癌病變有較高的準確度。根據多國臨床資料的統合分析，免疫法糞便潛血檢查在偵測大腸癌的敏感度達85% (95% CI: 0.79-0.89) ，特異度達93% (95% CI: 0.92-0.94)。目前國內針對一般族群的大腸癌篩檢政策是：免費提供五十歲以上國民接受免疫法糞便潛血檢查(每兩年一次)，而歐美國家因為大腸癌盛行率較高的緣故，在四十五歲就開始接受糞便潛血檢查。針對高風險（一等親大腸直腸癌病史、有發炎性腸道疾病病史或罹患腸道瘜肉症候群）、或是排便習慣改變、血便的族群，大腸鏡檢查是最直接可靠的選擇。大腸鏡檢查過程中，醫師可以透過電子內視鏡鏡頭直接觀察腸道粘膜表面狀態，也可即時對可疑病灶直接進行處置，是可以預防大腸癌（切除有癌變潛力的病灶）和早期診斷大腸癌的高價值檢查。每一個人都應注意自己的身體狀態，當健康狀態發生變化時就醫評估，在適當的時機接受檢查並且依據檢查結果與醫囑定期追蹤，如此更能長保健康。圖片說明（經當事人同意後分享醫療影像）：距離肛門口十公分處的直腸腫瘤，經內視鏡切片證實為大腸腺癌參考資料： Diagnostic accuracy of FOBT and colorectal cancer genetic testing: a systematic review & meta-analysis(2019). Annals of global health , 85 (1).

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